es.wedoany.com Noticia: Kevin Adams, director ejecutivo de HealthEdge, concedió recientemente una entrevista a medios del sector, en la que explicó el modelo único de su empresa, que no trata directamente con los directores de información (CIO) de los planes de salud, sino que colabora directamente con los directores financieros (CFO) y los directores de operaciones (COO) en la transformación de procesos de negocio. Señaló que, en la actualidad, el 95% de las aplicaciones de inteligencia artificial (IA) en el ámbito de los planes de salud no generan resultados medibles.
Adams fundó UST HealthProof en 2015, empresa centrada en prestar servicios a planes de salud comunitarios y regionales, gestionando operaciones de reclamaciones mediante un modelo de "combinación de tecnología y servicios" y ofreciendo precios garantizados entre un 20% y un 40% más bajos que los de sus competidores. En 10 años, la empresa pasó de cero a 520 millones de dólares en ingresos y 5000 empleados. En 2025, Bain Capital adquirió UST HealthProof por 1300 millones de dólares y la fusionó con HealthEdge, una empresa de su cartera. Adams indicó que UST HealthProof era el mayor cliente de HealthEdge, y tras la fusión, la empresa adoptó un modelo denominado "procesos de negocio como servicio", que consiste en comprometerse con los planes de salud a procesar reclamaciones de manera precisa y conforme a la normativa, a un precio entre un 30% y un 40% más barato de lo que les costaría hacerlo internamente.
Al hablar del mercado de planes de salud, Adams señaló que HealthEdge y la división Trizetto de Cognizant poseen cada una aproximadamente un 20% de la cuota de mercado, sumando alrededor del 40%, mientras que el 60% restante utiliza soluciones tradicionales, generalmente mainframes desarrollados internamente. Reveló que la empresa ha completado la validación con Amazon Web Services (AWS) y ha ampliado su producto para dar soporte a 35 millones de miembros. En cuanto a la migración masiva de usuarios desde mainframes, mencionó que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han iniciado una solicitud de propuestas (RFP) para migrar todo el Medicare de pago por servicio en los próximos seis meses, lo que afecta a 34 millones de estadounidenses. Adams subrayó que el modelo de negocio de la empresa no implica demasiada interacción con los CIO, sino que se dirige directamente a los COO y CFO, externalizando procesos de negocio y garantizando precios, lo que reduce significativamente los costos de los planes de salud.
En cuanto a las aplicaciones de IA, Adams considera que el 95% de la IA actual en el mercado es esencialmente automatización robótica de procesos (RPA) embellecida, que no aborda los problemas fundamentales. Aboga por integrar la IA directamente en el motor central de procesamiento, en lugar de añadir capas externas. Estima que, al integrar profundamente la IA en los productos, se podría reducir el personal de procesamiento de reclamaciones en un 50% en los próximos dos o tres años. Adams también mencionó que, a medida que los proveedores y pagadores compiten utilizando la IA en autorizaciones previas y denegaciones de reclamaciones, es necesario que el gobierno establezca reglas más claras a nivel de Medicare para reducir los costos generales y simplificar el problema.
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